Borang Pendaftaran Pelajar Online - Imtiaz - Ulul Albab Melaka
Perhatian:
- Sila isi maklumat di bahagian A, B, C, D, E, F dan G
- Sila isikan semua maklumat
- dan klik butang 'Hantar Permohonan ini' di penghujung borang.
- PERHATIAN! Hanya pelajar 5A sahaja yang akan diterima
A. MAKLUMAT PERMOHONAN
PERMOHONAN KE SEKOLAH*
UNTUK KEMASUKKAN SESI*
UNTUK DARJAH/TINGKATAN*
SESI KELAS* Sesi Kelas Akan Ditentukan Oleh Pengurusan
SEKOLAH TERDAHULU
B. MAKLUMAT PELAJAR
Nama Pelajar*
Warganegara
No KP / MyKID* Eg. 080701075251
No Surat Beranak* Eg. Y9000129
Tempat Lahir
Tarikh Lahir*
Jantina*
Bangsa / Agama*
Tel. Bimbit* (Contact) Eg. 0123456789
Email* (Contact)
Eg. mel@yahoo.com
Tel. Rumah Eg. 0380001234
Alamat Rumah*
Bandar*
Poskod*
*Daerah (Melaka Sahaja)
Penyakit/Alahan

 Lain-Lain (Nyatakan)  
Maklumat Tambahan
Adakah Pelajar Merupakan Yatim
Adakah Keluarga Penerima PPRT
Adakah Keluarga Ibu Tunggal
Untitled Document
C. MAKLUMAT BAPA
Nama*
No KP* Eg. 760103075251
Tempat Lahir*
Pekerjaan*
Gaji* (RM) Eg. 5500
Majikan*
Alamat Pejabat
Tel. Bimbit* Eg. 0123456789
Tel. Rumah Eg. 0380081234
Tel. Pejabat Faks:
Email
Eg. mel@yahoo.com
D. MAKLUMAT IBU
Nama*
No KP* Eg. 760103075250
Tempat Lahir*
Pekerjaan* Suri Rumah(Klik)
Gaji* (RM) Eg. 5500
Majikan
Alamat Pejabat
Tel. Bimbit* Eg. 0123456789
Tel. Rumah Eg. 0380001234
Tel. Pejabat Faks :
Email
Eg. mel@yahoo.com
E. MAKLUMAT KELUARGA
  Nama Sekolah/IPT/Pekerjaan Tahun Lahir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
F. UNTUK DIHUBUNGI JIKA KECEMASAN (Selain Penjaga)
 Nama*
 Hubungan*
 Tel. Bimbit* Eg. 0123456789
 Tel. Rumah Eg. 0380001234
 Tel. Pejabat Eg. 0380001234
 Faks
 Email
Eg. mel@yahoo.com
Untitled Document
G. MAKLUMAT AKADEMIK
1. MAKLUMAT PEPERIKSAAN UPSR
PERHATIAN. HANYA PELAJAR 5A SAHAJA LAYAK MEMOHON.
(Sila tandakan subjek yang berkenaan sahaja)
NAMA SEKOLAH*
TAHUN PEPERIKSAAN*
BAHASA MALAYSIA PEMAHAMAN
BAHASA MALAYSIA PENULISAN
BAHASA INGGERIS
SAINS
MATEMATIK
PEKA
FARDU AIN
2. PEPERIKSAAN LAIN (Jika ada. Contoh: KAFA)
Nama Sekolah
Tahun
Nama Peperiksaan
  Mata Pelajaran Gred/Keputusan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. MAKLUMAT KOKURIKULUM
  Sukan/Kelab/Persatuan Jawatan Tahap Sekolah/Daerah/Negeri/Negara
1
2
3
4
5
4. PENGUASAAN AL-QURAN
Kelancaran Membaca Quran Baik   Sederhana   Lemah
Kemahiran Membaca Jawi Baik   Sederhana   Lemah
Kemahiran Menulis Jawi Baik   Sederhana   Lemah
Telah Khatam Quran Ya   Tidak.
Jika TIDAK, juzuk ke berapakah sekarang?
Pernah Hafaz Quran Ya   Tidak.
Jika YA, Brapa juzukkah yang telah dihafal?
Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak Imtiaz - Ulul Albab Melaka berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada tanpa sebarang notis.