ONLINE STUDENT REGISTRATION FORM - SEKOLAH AL-AMIN, KEMAMAN

Attention:
- Please fill in section A, B, C, D, E, F, G
- Fill in all information
- Klik Submit / Save button at the end of the form

APPLICATION FOR SCHOOL	- Select School -Sekolah Menengah Islam Al Amin KemamanSekolah Rendah Islam Al Amin Kemaman
FOR INTAKE YEAR	2013 2012
FOR LEVEL FORM/YEAR	1 2 3 4 5 6
PREVIOUS SCHOOL

Student Name*  IC Number* (No Space and Dash '-')  Birth Cert. No (No Space and Dash '-')  Birth Place - Birth Place -JohorKedahKelantanKuala LumpurLabuanMelakaNegeri SembilanPahangPerakPerlisPulau PinangPutrajayaSabahSarawakSelangorTerengganu  Birth Date - Day -12345678910111213141516171819202122232425262728293031 - Month -123456789101112 - Year -20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993  Profile - Sex -PerempuanLelaki - Race -MelayuCinaIndiaLain-Lain Islam  Citizen  Address  City  Postcode - State -JohorKedahKelantanKuala LumpurLabuanMelakaNegeri SembilanPahangPerakPerlisPulau PinangPutrajayaSabahSarawakSelangorTerengganu

Tel. Home  Tel. Mobile  Email  Transportation To School - Select -TiadaPengankutan AwamBas SekolahBasikalMotorsikalKereta  Ill/Alergic/OKU : Lelah Jantung Kulit Alahan Cacat Anggota  Others (Specify)

C. FATHER INFORMATION  Name  IC Number (No Space and Dash '-')  Occupation  Salary (RM)  Employer  Office Address  Tel. Home H/P :  Tel. Office Fax:  Email

D. MOTHER INFORMATION  Name  IC Number (No Space and Dash '-')  Occupation  Salary (RM)  Employer  Office Address  Tel. Home H/P :  Tel. Office Fax :  Email

E. FAMILY INFORMATION   Name School/College/Job Birth Year 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

F. FOR EMERGENCY CONTACT (Not Parent)  Name  Relation - Select -BapaEmakAbangKakakDatukNenekPakcikMakcikLain-Lain  IC Number (No Space and Dash '-')  Address  Tel. Mobile  Tel. Home  Tel. Office  Fax  Email

1. MAKLUMAT PEPERIKSAAN UPSR (Sila tandakan subjek yang berkenaan sahaja) Nama Sekolah Tahun Peperiksaan BAHASA MALAYSIA PEMAHAMAN - Gred -ABCDE BAHASA MALAYSIA PENULISAN - Gred -ABCDE BAHASA INGGERIS - Gred -ABCDE SAINS - Gred -ABCDE MATEMATIK - Gred -ABCDE PEKA - Gred -ABCDE FARDU AIN - Gred -ABCDE PEKA - Gred -12345 FARDU AIN - Gred -LulusGagal

2. PEPERIKSAAN LAIN (Jika ada. Contoh: SPM/PMR) Nama Sekolah Tahun Nama Peperiksaan Mata Pelajaran Gred/Keputusan

3. MAKLUMAT KOKURIKULUM No Sukan/Kelab/Persatuan Jawatan Tahap Sekolah/Daerah/Negeri/Negara 1 2 3 4 5

4. PENGUASAAN AL-QURAN Kelancaran Membaca Quran Baik   Sederhana   Lemah Kemahiran Membaca Jawi Baik   Sederhana   Lemah Kemahiran Menulis Jawi Baik   Sederhana   Lemah Telah Khatam Quran Ya   Tidak. Jika TIDAK, juzuk ke berapakah sekarang? Pernah Hafaz Quran Ya   Tidak. Jika YA, Brapa juzukkah yang telah dihafal?

I, here with agreed that all information give is correct.
Sekolah Al-Amin, Kemaman has the rights to reject without prior notice. Thank you.